Como funciona a Ação de Medicamentos de Auto Custo?

Em nosso cotidiano não são raras as vezes em que nos deparamos dentro de um hospital para obter algum tipo de tratamento, seja corriqueiro, casuístico ou na pior das hipóteses somos surpreendidos por problemas de saúde que vai requerer um tratamento especifico, e é ai que adentramos na seara de uma possível judicialização para conseguir efetivar o tratamento prescrito pelo profissional da saúde, medico especialista. 

O SUS tem uma lista de medicamentos que cobrem diversos tratamento e se o seu caso estiver dentro dessa lista o caminho para conseguir é bem mais simplificado, devendo procurar a Secretária de Saúde de sua cidade para ter atendida sua necessidade, e somente se houver uma demora excessiva para o fornecimento pode acionar o judiciário por meio de uma liminar com obrigação de fazer para que o tratamento se inicie, pois se consta na lista não há discricionariedade se fornece ou não, o poder público tem que ofertar. Na negativa nesses casos pode acionar a ouvidoria das secretárias ou do próprio Ministério da Saúde como também do TCU e fazer a representação diretamente.

Afinal, o SUS ou o Plano de Saúde é obrigado a fornecer o medicamento de alto custo?

De uma forma geral, digamos que sim, pois a Constituinte de 88 colocou a Saúde como um direito/dever de todos cidadão e responsabilidade de fornecimento de todos os entes federativos que devem cooperar solidariamente, assim o paciente  atendendo a alguns requisitos obrigatórios  para obtenção do tratamento, que ora instruído pelo médico, preenchendo esses critérios e para que a ação seja proposta com possibilidade de exito. Assim é necessário:

I- COMPROVANTE DE NEGATIVA DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO- Esse documento deve ser requerido perante a Secretaria de Saúde ou a prefeitura a depender de cada localidade, com a receita médica que descreverá o tratamento o funcionário da repartição informará que o tal solicitação não será atendida por não fazer parte integrante do rol de medicamentos fornecidos pelo SUS, essa negativa ESCRITA é obrigatória que seja entregue ao necessitado e será indexada na ação, demonstrando um interesse de agir do paciente ou responsável legal perante o poder judiciário.

O Médico é quem elaborará o laudo com a devida fundamentação sobre o parecer técnico esclarecendo a necessidade para obtenção do tratamento, e é muito importante pontuar que tal medicação não pode ser substituída por outra que faça parte da lista do SUS, pois essa possibilidade inviabilizará o pedido.

Havendo hipótese de substituição de tratamento por fármaco fornecido pelo SUS esse será o meio apto a ser viabilizado, pois as políticas do SUS gere as possibilidades de tratamento, via de regra. O tratamento oferecido pelo médico tem de ser imprescindível, não cabendo substituição por outro disponível no SUS, sendo a única opção terapêutica, devendo sem bem fundamentada no relatório médico. Se o medico verificar que há na lista do SUS medicamento que pode ser substituído mas ele não quiser, deverá fundamentar que embora haja tal medicamento no SUS que se aproxima, o paciente já usou e não funcionou significativamente, tornando sem efeito para esse paciente ou que os sintomas do paciente se tornou resistente a medicação fornecida pelo SUS, sendo imprescindível a medicação descrita do relatório médico.

II- MEDICAMENTO TEM QUE SER APROVADO PELA ANVISA- Todos remédios/tratamento apto a serem fornecidos e comercializados no Brasil tem que passar pelo Órgão Regulador e posteriormente aprovado para tal finalidade, vedando qualquer acesso a tratamento experimental via de regra. 

Há alguns casos em que apesar de ser passível de recusa os pedidos por medicação ainda não aprovada pela ANVISA com registro de comercialização no Brasil, alguns casos específicos como no caso de já existir solicitação de registro da medicação e esse fármaco já esteja aprovado em órgãos de fiscalização internacional pode se fazer o pedido alegando demora excessiva da Anvisa para aprovação, pois esse processo de aprovação pela Agência pode demorar anos por ser um órgão burocrático e criterioso que após a aprovação ainda tem a incorporação pela CONITEC ( Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS)  , e essa demora poderia causar a morte do paciente, tendo um exemplo caso de periculum in mora,     ( perigo da demora) que pode afetar o resultado útil do processo, ou seja o paciente morreu quando veio a aprovação de medicamento.

III- HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA - Como a Saúde é considerada um direito de todos a administração publica colocou como necessidade a comprovação de incapacidade financeira, pois sem esse requisito muitas pessoas que podem arcar com o tratamento optariam em entrar com ação contra o SUS para obter de forma gratuita, comprometendo as contas públicas se tivessem que atender à todos indiscriminadamente,  apesar desse requisito ser questionável por alguns que entendem que a saúde tem base no assistencialismo à todos garantido na Constituição, mas os tribunais tem levados em conta a comprovação de hipossuficiência financeira para deferir esses pedidos de tratamento de alto custo pois há limitações orçamentárias normalmente invocadas para o não atendimento quando o SUS vem responder a ação sobra a impossibilidade recorrendo para cassar a liminar, inviabilizando a compra do medicamento. Então deve estar o paciente dentro da impossibilidade de arcar com a medicação sem que isso afete de forma agressiva suas outras áreas da vida de qualquer ser humano, como moradia, alimentação etc.

O paciente podendo arcar com o tratamento o processo será indeferido e ele terá que buscar recursos próprios para sua saúde, e o juiz pode fazer isso de muitos meios com por exemplo consultar a declaração de imposto de renda do solicitante e verificando que o mesmo declara meios que poderiam custear o laudo medico fornecido como opção de tratamento.   

O Plano de Saúde pode/ deve fornecer o tratamento de alto custo?

Se o paciente tiver plano de saúde, pode o advogado analisar o contrato de prestação de serviços sobre a possibilidade da demanda em obrigar o Hospital Privado em custear o tratamento, verificando as legalidades de uma exclusão contratual por exemplo. As vantagens de se processar os Planos de Saúde é que eles sempre cumprem as decisões judiciais com muito mais celeridade e rigor, mas esses casos devem ser analisados com mais cuidado por suas particularidades.

O paciente ao solicitar o tratamento perante o convênio médico também precisam da Negativa em casos de recusas, essas Negativas de tratamento também devem ser fornecidas por escrito e/ou e-mail emum prazo de 24 horas para tal resposta. 

Consideração Finais. 

A decisão do juiz não esta vinculada obrigatoriamente ao parecer do médico perito, podendo o juiz discordar do laudo pois é discricionário sua aceitação, podendo validar o pedido de tratamento se convencido por outros meios, mas normalmente o juiz leva em consideração o parecer técnico. 

No entendimento atual do STF o paciente pode/deve processar os entes federativos para obtenção de acesso a algum tratamento podendo escolher colocar no polo passivo da ação  a União, Estados e Municípios ou todos pois trata de um Litisconsórcio passivo facultativo pois a SAÚDE É UM DEVER DE TODOS, podendo colocar um ente do executivo especifico ou escolher quem processar, ficando a critério do advogados o melhor caminho a seguir.

Lembrando que se a União estiver no Polo passivo a ação obrigatoriamente deve ser endereçada para a Justiça Federal. 

Assim se você está dentro dos parâmetros que lhe assiste ao direito ou conhece alguém dentro desses requisitos não deixem de buscar a justiça para auxiliá-lo em sua demanda judicial, devendo recorrer a um advogado de sua confiança para efetivar essas politicas públicas que não devem ser confundidas com fazer estatal, e sim como uma obrigação Constitucional.